Αγγελική Δ. Αθανασίου, Χειρουργός Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Εξειδικευμένη Μαστολόγος, MD, MSIS
Οι καρδιοπάθειες αποτελούν σήμερα μια από τις κυριότερες αιτίες των κυήσεων υψηλού κινδύνου. Ο αριθμός των γυναικών που πάσχουν αυξάνεται διαρκώς. Η κύηση δεν αποτελεί μία σταθερή κατάσταση.
Ο συνολικός όγκος του αίματος αυξάνεται κατά 40% μέχρι την 32η εβδομάδα κύησης ενώ ο όγκος του πλάσματος κατά 50%. Η καρδιακή παροχή αυξάνεται κατά 30-50% μέχρι την 20-24η εβδομάδα κύησης . Παρατηρείται πτώση των συστηματικών αντιστάσεων. Παρατηρείται ανακατανομή της αιματικής ροής προς όφελος των νεφρών, του δέρματος και της μήτρας.
ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
Αύξηση φλεβικής πίεσης
Αύξηση των παραγόντων πήξεως ( ινωδογόνο, F VII, F VIII, F IX, F XII, v WF)
Ελάττωση πρωτεΐνης S
Ελάττωση της ινωδόλυσης
Κίνδυνος θρόμβωσης εξαπλάσια αύξηση κατά την κύηση ενδεκαπλάσια αύξηση κατά τη λοχεία.
ΑΙΤΙΑ
Συγγενείς καρδιοπάθειες
Αύξηση της συχνότητας των παθήσεων των στεφανιαίων αγγείων : Δυτικός τρόπος ζωής, κάπνισμα , τεκνοποίηση σε μεγαλύτερες ηλικίες.
Μετανάστευση : Αδιάγνωστες συγγενείς καρδιοπάθειες
Αύξηση της συχνότητας των ρευματικών καρδιοπαθειών.
ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΠΡΙΝ ΤΗ ΣΥΛΛΗΨΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ
Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με
Τη μητρική και εμβρυική νοσηρότητα και θνησιμότητα λόγω της κύησης.
Τον κίνδυνο εμφάνισης συγγενούς καρδιοπάθειας στο έμβρυο.
Το προσδόκιμο επιβίωσης της μητέρας .
Το είδος της θεραπείας, περίθαλψης ή και νοσηλείας που θα χρειαστούν στην κύηση.
Άλλες εναλλακτικές λύσεις (αντισύλληψη, υιοθεσία).
Σοβαρές επιπλοκές ( ΑΕΕ , Αρρυθμία, Μη αντιρροπούμενη ΚΑ , Διαταραχές της καρδιαγγειακής λειτουργίας με επιπτώσεις στην πρόγνωση, κλπ).
ΑΙΤΙΑ ΣΟΒΑΡΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΜΗΤΕΡΑ
Διαταραχές της λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας
Πνευμονική υπέρταση
Έμφραγμα μυοκαρδίου
Σύνδρομο Marfan και άλλες αορτοπάθειες
Σοβαρές κυανωτικές καρδιοπάθειες (SaO2<85%)
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ
Χαμηλού κινδύνου (θνησιμότητα < 2%) :
Μη χειρουργηθείσες ήπιες βλάβες
Στένωση πνευμονικής βαλβίδας
Ελλείμματα διαφράγματος
Ανοιχτός αρτηριακός πόρος
Οι περισσότερες βαλβιδικές ανεπάρκειες
Επιτυχώς χειρουργηθείσες βλάβες :
Ελλείμματα διαφράγματος
Τετραλογία Fallot
CoA
Mέσου κινδύνου (θνησιμότητα 2-10%) :
Μηχανικές βαλβίδες
Συστηματική δεξιά κοιλία
Κυανωτικές καρδιοπάθειες χωρίς Πνευμονική Υπέρταση
Χειρουργηθείσα κατά Fontan (αποκατάσταση-διαχωρισμός μονήρους κοιλίας )
Πολύ υψηλού κινδύνου – Η κύηση αντενδείκνυται (θνησιμότητα >10%) :
Πνευμονική υπέρταση
Αορτικό ανεύρυσμα
Σοβαρή απόφραξη της Αρ. Κοιλίας
Σημαντικά ελαττωμένη λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
ΗΚΓ- Ro Θώρακος
Μη επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι : Υπερηχογράφημα καρδιάς , Διοισοφάγειο Υπερηχογράφημα
Επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι : Καρδιακός καθετηριασμός (MRI) , Δοκιμασία κοπώσεως.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ
Πρόωρος τοκετός, IUGR
Ενδομήτριος θάνατος
Εμβρυοπάθεια
Ενδοκράνια αιμορραγία
Κίνδυνος υποτροπής της συγγενούς καρδιοπάθειας στο έμβρυο
ΦΑΡΜΑΚA ΣΤΗΝ KYΗΣΗ : ΑΝΤΙΑΡΡΥΘΜΙΚΑ-ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ
Σχετικά ασφαλή :
Αμιλορίδη (Tiaden, Moduretic, Frumil κ.α)
Αδενοσίνη (Adenocor, Adenorythm, κ.α)
Β-αναστολείς (Tenormin, Trasicor, Tenoretic, Azectol, κ.α)
Αναστολείς διαύλων Ca (Carvepen, Cozaar, Amlopen, κ.α)
Δακτυλίτιδα (Nitrodyl, Trinipatch, Nitrong TTS, Amlodil, κ.α)
Φλεκαϊνίδη (Flecardia, Flecarythm, κ.α)
Ηπαρίνη
Αντενδείκνυνται απόλυτα :
Αναστολείς ΜΕΑ ( Triatec, Renitec, Pressuril, Capoten, Enapril, κ.α)
Φαινυτοϊνη (Epanutin, κ.α)
Αμιοδαρόνη (Angoron, κ.α)
Σπιρονολακτόνη (Aldacton κ.α)
Βαρφαρίνη ( Warfarin, κ.α)
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ : Σε τοπικό επίπεδο για ασθενείς χαμηλού κινδύνου, ενώ σε εξειδικευμένη μονάδα παρακολουθούνται οι ασθενείς μέσου και υψηλού κινδύνου.
Η πλειοψηφία των εγκύων γυναικών που πεθαίνουν από καρδιοπάθεια δεν είχαν ποτέ χαρακτηριστεί ως υψηλού κινδύνου. Πολλές γυναίκες με καρδιοπάθεια διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια της κύησης
Ιστορικό : θα πρέπει οπωσδήποτε να περιλαμβάνονται οι παρακάτω ερωτήσεις:
Πόνος στο στήθος
Σοβαρή άπνοια
Ιστορικό αισθήματος παλμών
Ιστορικό συγκοπτικού επεισοδίου
Ιστορικό αιφνιδίου θανάτου στην οικογένεια
Εξέταση:
Εξέταση από Καρδιολόγο, από την έναρξη της κύησης ή και πριν από αυτή , εάν υπάρχει δυνατότητα. Η εξέταση από Καρδιολόγο θα πρέπει να γίνεται σε όλες τις εγκύους ανεξαιρέτως, στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου.
Έμβρυο :
Αυχενική διαφάνεια
Υπερηχογράφημα β-επιπέδου
Εμβρυικό καρδιακό υπερηχογράφημα
Έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου , όταν υπάρχει ένδειξη
TOKETOΣ : KOΛΠΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ VS ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ
ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ
Μικρότερη απώλεια αίματος
Λιγότερο έντονες αιμοδυναμικές μεταβολές
Μικρότερη συχνότητα θρομβοεμβολικών επεισοδίων- λοιμώξεων
Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του τρόπου τοκετού και της εμφάνισης καρδιακών επιπλοκών .
ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ
Απότομες αιμοδυναμικές διαταραχές
Αυξημένη μητρική θνησιμότητα σε ορισμένες παθήσεις (Πνευμονική υπέρταση, Ισχαιμία μυοκαρδίου)
Προγραμματισμός του τοκετού
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ
Σοβαρή στένωση μιτροειδούς/αορτικής βαλβίδας
Διατεταμένη αορτική ρίζα (Διαμ>45 mm)
Σε συμπτωματική ισχαιμική καρδιοπάθεια
Μαιευτικές ενδείξεις
ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ
Η επίτοκος όρθια ή ξαπλωμένη στο αριστερό πλάγιο- όχι σε ύπτια θέση
Συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση του εμβρύου
Παρακολούθηση της μητέρας ( Α.Π.- SO2- ΗΚΓ- Αρτηριακή γραμμή κ.λ.π.)
Περιοχική Αναισθησία
Σύντομο 2ο στάδιο –Αποφυγή της εξώθησης
Προσεκτική αιμόσταση
ΛΟΧΕΙΑ
Ο κίνδυνος παραμένει για αρκετές εβδομάδες (θρόμβωση, ενδοκαρδίτιδα, αρρυθμίες, πνευμονικό οίδημα, κλπ).
Το καρδιαγγειακό σύστημα επανέρχεται στην αρχική κατάσταση μετά από 4-6 μήνες.
Αυξημένη θνησιμότητα σε ορισμένες παθήσεις (πνευμονική υπέρταση , Marfan’s, βαλβιδοπάθειες , Fontan, μυοκαρδιοπάθεια).
Η λεχωίδα χρήζει συνεχούς παρακολούθησης, ισοζύγιο υγρών, αντιβιοτική αγωγή, αντιπηκτική αγωγή, φαρμακευτική αγωγή βάσει οδηγιών Καρδιολόγου.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Οι καρδιοπάθειες αποτελούν μια από τις κύριες αιτίες επικίνδυνων επιπλοκών για την ζωή της γυναίκας, κατά την κύηση και τη λοχεία .Οι περισσότερες πάσχουν από συγγενείς καρδιοπάθειες και ο αριθμός τους αυξάνεται διαρκώς. Θα πρέπει να παρέχεται η δυνατότητα της συμβουλευτικής πριν τη σύλληψη σε όλες τις γυναίκες με διαγνωσμένη καρδιοπάθεια ώστε να προληφθούν κίνδυνοι και επιπλοκές που σχετίζονται με την κύηση . Η περίθαλψη των καρδιοπαθών κατά την κύηση, τον τοκετό και τη λοχεία αποτελεί ευθύνη μιας ομάδας ειδικών στην οποία ο Μαιευτήρας παίζει κεντρικό ρόλο. Η επιτυχής έκβαση της κύησης είναι εφικτή για τις περισσότερες γυναίκες με καρδιοπάθεια χωρίς σημαντικούς κινδύνους υπό την προϋπόθεση ότι θα παρέχεται κατάλληλη φροντίδα και σωστή παρακολούθηση.