Καρκινος μαστου. Χειρουργικες θεραπευτικες επιλογες.

28

FEB 2014

15

Η επιλογή του είδους της χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να είναι απόλυτα εξατομικευμένη για την κάθε ασθενή . Η τελική απόφαση για το είδος της χειρουργικής θεραπείας λαμβάνεται με γνώμονα τα ογκολογικά και αισθητικά κριτήρια. Βασικός σκοπός είναι να μην αφήνονται περιθώρια για αυξημένο ποσοστό υποτροπής, το οποίο δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 1% σε βάθος μίας δεκαετίας. Η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση, για την οποία πολύς λόγος γίνεται τα τελευταία χρόνια στην ιατρική κοινότητα, προτείνεται σε συγκεκριμένες καταστάσεις. Υπάρχουν ενδείξεις και αντενδείξεις που πρέπει να συνυπολογιστούν για την επιλογή του τελικού σχεδιασμού της χειρουργικής επεμβάσεως. Στην περίπτωση συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης είναι υποχρεωτικό να εκτιμηθούν τα χειρουργικά όρια. Ειδικές καταστάσεις χρήζουν αυξημένης προσοχής, όπως το μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα μαστού με διάχυτες μικροαποτιτανώσεις και οι διπλοεστιακοί όγκοι του ιδίου τεταρτημορίου. Η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία χρειάζεται για να συμπληρώσει την συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Χορηγείται για να αποστειρώσει την περιοχή κι όχι για να καλύψει τους ακατάλληλους χειρουργικούς χειρισμούς

Ανάλογα με την έκταση της χειρουργικής εκτομής , οι επεμβάσεις που διενεργούνται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, διακρίνονται σε δύο βασικές κατηγορίες : τις Συντηρητικές και τις Ριζικές Επεμβάσεις. Με τον όρο Συντηρητικές Επεμβάσεις, περιλαμβάνονται η Ευρεία Τοπική Εκτομή (Wide Local Excision) και η Τεταρτεκτομή (Quadrantectomy), οι οποίες συνδυάζονται με εξαίρεση φρουρού λεμφαδένα ή/και με πλήρη ή μερικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Στην ευρεία τοπική εκτομή εξαιρείται ο όγκος με υγειές τμήμα μαστού , τουλάχιστον 2cm περιμετρικά αυτού. Επέκταση της επέμβασης αυτής είναι η τεταρτεκτομή κατά την οποία αφαιρείται όλο το τεταρτημόριο του μαστού στο οποίο αναπτύχθηκε ο όγκος.

Με τον όρο Ριζικές Επεμβάσεις, περιλαμβάνονται η Ολική ή Απλή Μαστεκτομή (Total or Simple Mastectomy), η κλασσική Ριζική Μαστεκτομή, η Τροποποιημένη Ριζική Μαστεκτομή και η Εκτεταμένη Ριζική Μαστεκτομή. Η κλασσική ριζική μαστεκτομή περιγράφηκε αρχικά από τον Halsted το 1894, όταν ανέλυε τα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, που έγιναν στο John Hopkins Hospital από το 1889 εώς το 1894 και περιλαμβάνει την εκτομή όλου του μαζικού αδένα μαζί με το περιεχόμενο της σύστοιχης μασχάλης και του μείζονος και του ελάσσονος θωρακικού μυός. Σήμερα εφαρμόζεται σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις και κυρίως σε όγκους με εκτεταμένη διήθηση του μείζονος ή/και του ελάσσονος θωρακικού μυός.

Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή περιγράφηκε από τον Patey το 1948 και είναι παρόμοια της κλασσικής ριζικής μαστεκτομής, με διαφορά τη διατήρηση του μείζονος θωρακικού μυός. Η προσπέλαση της κορυφής της μασχάλης επιτυγχάνεται με τη διατομή του ελάσσονος θωρακικού μυός, κοντά στην πρόσφυσή του στην κορακοειδή απόφυση. Τροποποίησή της αποτελεί η αφαίρεση του ελάσσονος θωρακικού μυός, με κύριο σκοπό τον καλύτερο καθαρισμό των λεμφαδένων της μασχάλης καθώς και των λεμφαδένων Rotter.


Η εκτεταμένη ολική μαστεκτομή είναι η επέμβαση που αντικατέστησε τη ριζική μαστεκτομή τα τελευταία χρόνια. Περιλαμβάνει την ολική αφαίρεση του μαζικού αδένα με το υπερκείμενο δέρμα, το σύμπλεγμα της θηλής με την άλω και πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό της σύστοιχης μασχάλης. Η προσπέλαση της μασχάλης γίνεται με έλξη και απώθηση χωρίς όμως διατομή ή αφαίρεση του μείζονος και ελάσσονος θωρακικού μυός. Αρχικά παρασκευάζονται οι δερματικοί κρημνοί μέχρι την περιτονία του μείζονος θωρακικού μυός (άνω κρημνός) μέχρι και την Παρασκευή του πλάγιου θωρακικού τοιχώματος. Εν συνεχεία αφαιρείται το περιεχόμενο της μασχάλης αφού παρασκευασθεί και διαφυλαχθεί η μασχαλιαία φλέβα και βεβαίως αφού αναγνωρισθούν και διατηρηθούν το μακρό θωρακικό νεύρο και το θωρακορραχιαίο δεμάτιο.

Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης στον καρκίνο του μαστού, δεν είναι “one size” υπόθεση. Πρέπει να γίνεται με πολύ μεγάλη προσοχή, με αυστηρά κριτήρια και να είναι απόλυτα εξατομικευμένη. Πρέπει να είναι ογκολογικά αποδεκτή και να μην αυξάνει το ποσοστό της τοπικής υποτροπής. Βασικός στόχος του θεραπευτικού πλάνου είναι στην δεκαετία η τοπική υποτροπή να είναι της τάξεως του 1%.

Η συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση για την οποία πολύς λόγος γίνεται τελευταία μέσα στην ιατρική κοινότητα, προτείνεται σε συγκεκριμένες καταστάσεις. Συγκεκριμένα οι ενδείξεις3 για την επιλογή συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης είναι :

  • Οι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας
  • Όγκοι μικρότεροι των 2-3cm σε μεγάλους μαστούς
  • Κατάλληλη σχέση μεταξύ μεγέθους όγκου και μεγέθους μαστού
  • Οι μονοεστιακοί οι διπλοεστιακοί όγκοι στο ίδιο τεταρτημόριο του μαστού
  • Η εντόπιση του όγκου
  • Όγκοι με βαθμό κακοήθειας Grade I & II
Επιθυμία ασθενούς και βαθμός συμμόρφωσης της ασθενούς. Η επιθυμία είναι σεβαστή, αλλά θα πρέπει και η ασθενής να γνωρίζει τις υποχρεώσεις της. Γι’ αυτό θα πρέπει να εξηγείται στην πάσχουσα, με κάθε λεπτομέρεια η κατάστασή της, το πλάνο της επεμβάσεως που συστήνεται, να υπογράφει συγκατάθεση πριν το χειρουργείο και να αποδέχεται ότι θα ακολουθήσει τις οδηγίες που θα της δοθούν. Η παράληψη οποιασδήποτε παραμέτρου εκ μέρους του θεράποντος ιατρού, αποτελεί Ιατρική αμέλεια. Αντίστοιχα οι αντενδείξεις3 για επιλογή συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης είναι :
  • Απόλυτες : - Πολυκεντρικότητα
  • Μεγάλοι όγκοι
  • Τοπικά εκτεταμένη κακοήθεια
  • Φλεγμονώδης καρκίνος
  • Διάχυτες συρρέουσες μικροαποτιτανώσεις
  • Κύηση 1ου και 2ου τριμήνου
  • Γονιδιακή επιβάρυνση (BRCA1 και BRCA2 θετικά)
  • Ακτινοβολία θωρακικού τοιχώματος
  • Νόσος κολλαγόνου
Σχετικές : - Νέες γυναίκες - Λοβιακός διηθητικός καρκίνος - LCDIS - Βεβαρημένο κληρονομικό ιστορικό - Νόσος Paget

Υπάρχουν όμως και κάποιες ειδικές καταστάσεις που θέλουν σκέψη σε περίπτωση συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης, όπως : Το μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα του μαστού με διάχυτες μικροαποτιτανώσεις και Οι διπλοεστιακοί όγκοι στο ίδιο τεταρτημόριο, εφόσον το ογκολογικό και κοσμητικό αποτέλεσμα θα είναι ικανοποιητικό.

Επομένως, η επιλογή και ο σχεδιασμός του είδους της χειρουργικής επέμβασης είναι μία διαδικασία ακρογωνιαίας σημασίας και θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τους διεθνώς αποδεκτούς κανόνες. Στην περίπτωση συντηρητικής χειρουργικής επεμβάσεως είναι υποχρεωτικό να εκτιμηθούν τα χειρουργικά όρια. Θετικά θεωρούνται τα όρια, όταν υπάρχουν καρκινικά κύτταρα επί των εγχειρητικών ορίων. Ενώ αρνητικά θεωρούνται τα όρια, όταν για 1mm δεν ανευρίσκονται καρκινικά κύτταρα στην περιφέρεια του χειρουργικού παρασκευάσματος. Βασικό σημείο προσοχής είναι το μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα μαστού (DCIS), το οποίο μπορεί να έχει διακεκομμένη εντόπιση με αποτέλεσμα τα όρια που θα βρούμε να μην ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα.

References: 1.Cotlar AM, Dubose JJ, Rose DM. History of surgery for breast cancer: radical to the sublime. Curr Surg. 2003 May-Jun. 60(3):329-37. [Medline]. 2.Loukas M, Tubbs RS, Mirzayan N, Shirak M, Steinberg A, Shoja MM. The history of mastectomy. Am Surg. 2011 May. 77(5):566-71. [Medline]. 3.emedicine.medscape.com/article/1830105-overview 4.Black DM, Hunt KK, Mittendorf EA. Long term outcomes reporting the safety of breast conserving therapy compared to mastectomy: 20-year results of EORTC 10801. Gland Surg. 2013 Aug. 2 (3):120-3. [Medline]. 5.National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Treatment of Cancer. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.