ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΑΣΤΟΥ ΣΤΙΣ ΝΕΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ. ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΓΟΝΗΜΟΤΗΤΑΣ. Η ΑΠΟΨΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΛΟΓΟΥ.

28

FEB 2014

15

Περισσότερες νέες γυναίκες διαγιγνώσκονται με καρκίνο μαστού, ιδίως προχωρημένου σταδίου, σε σχέση με πριν από 3 δεκαετίες. Η στατιστική ανάλυση στοιχείων του Ερευνητικού Αντικαρκινικού Ινστιτούτου των ΗΠΑ δείχνει ότι, 1 στις 173 γυναίκες θα αναπτύξει καρκίνο μαστού πριν γίνει 40 ετών, με αρνητική πρόγνωση για τις νέες ασθενείς. Η μεγαλύτερη αύξηση κρουσμάτων διαπιστώνεται στις ηλικίες 25-39 ετών. Σημαντικό επίσης είναι ότι οι γυναίκες με μεταλλάξεις στα γνωστά γονίδια (όπως BRCA1/2 κ.α.), διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να εκδηλώσουν καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών σε νεαρή ηλικία.

Αναλυτικότερα, περίπου 13% των γυναικών που διαγιγνώσκονται με καρκίνο μαστού είναι κάτω των 45 ετών. Το 5% βρίσκονται στην ηλικία των 30 ετών και το 32% είναι μόλις 35 ετών, δηλ. στην αναπαραγωγική τους ηλικία και στη πλειοψηφία τους δεν έχουν ολοκληρώσει τον οικογενειακό τους προγραμματισμό.

Στις νέες γυναίκες προκύπτουν ιδιαίτερα προβλήματα και συχνά διλλήματα σχετικά με τις θεραπευτικές χειρουργικές επιλογές αλλά και τις επιλογές της συμπληρωματικής θεραπείας, είτε είναι χήμειο-, είτε είναι άκτινο-, είτε είναι όρμονο-θεραπεία, είτε είναι συνδυασμός όλων αυτών. Οι νέες γυναίκες έχουν διαφορετική «εικόνα σώματος» με ποικίλες ψυχολογικές προεκτάσεις, ενώ συγχρόνως ενδιαφέρονται έντονα για τις επιπτώσεις της θεραπείας στην γονιμότητά τους κι επομένως στην επιθυμία τους για μελλοντική απόκτηση υγιών παιδιών. Το 80% των γυναικών ηλικίας περίπου 40 ετών είναι γνωστό ότι θα καταστούν υπογόνιμες, μετά από θεραπεία του καρκίνου. Οι γυναίκες αυτές προβληματίζονται έντονα τόσο για την επιβίωσή τους, όσο και για τη διατήρηση της γονιμότητας τους.

Πολλοί χημειοθεραπευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στον καρκίνο του μαστού, σχετίζονται με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια. Η χημειοθεραπεία προκαλεί υπογονιμότητα ή/και στειρότητα σε ποσοστό εξαρτώμενο από το είδος θεραπείας και την ηλικία. Η συστηματική αγωγή (χημειο- ή/και ορμονοθεραπεία), επηρεάζει σημαντικά τη γονιμότητα τόσο σε επίπεδο άμεσης ωοθηκικής καταστροφής και μη αναστρέψιμης εμμηνόπαυσης, όσο και σε χρονικό επίπεδο. Σε συνδυασμό μάλιστα, με την αντένδειξη κύησης κατά την ογκολογική θεραπεία, η τεκνοποίηση στις γυναίκες αυτές που καταφέρνουν να διατηρήσουν την γονιμότητά τους αγγίζει μόλις το 7%.

Όλα αυτά τα ιδιαίτερα ζητήματα θα πρέπει να συζητιούνται με την ασθενή και να τις παρουσιάζονται οι ενδεικνυόμενες θεραπευτικές λύσεις και οι αντίστοιχες πιθανότητες τοπικής υποτροπής, μεταστατικής νόσου, και επιβίωσης. Η συζήτηση αυτή θα πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν πιο άμεσα από τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου έτσι ώστε να έχει το χρόνο να σκεφτεί και να διερευνήσει και να συζητήσει όλες τις πιθανές δυνατότητες διατήρησης γονιμότητας και τις επιπτώσεις που μπορεί να προκύψουν. Η ασθενής θα πρέπει πάντοτε να είναι σύμφωνη με κάθε θεραπευτική ενέργεια. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού στις νέες γυναίκες διέπεται από τις ίδιες βασικέ ςαρχές που ισχύουν σε κάθε περίπτωση καρκίνου μαστού, ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο, το μέγεθος και την έκταση του καρκίνου, το βαθμό λεμφαδενικής συμμετοχής ή όχι και τους βιολογικούς χαρακτήρες του όγκου.

Τα τελευταία χρόνια η χρήση νέων χημειοθεραπευτικών σχημάτων, οδήγησε σε σημαντική αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης νεαρών γυναικών με καρκίνο, με αποτέλεσμα η πιθανότητα δεκαετούς επιβίωσης να κυμαίνεται σταθερά άνω του 50% ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση. Ωστόσο, η τοξικότητα της θεραπείας έχει αρνητικές συνέπειες για την γονιμότητα, με αποτέλεσμα ο κίνδυνος απώλειας της γονιμότητας, σε μερικές μελέτες ανάλογα και με το σχήμα της χημειοθεραπείας, να φτάνει περίπου το 80%, όπως προαναφέραμε. Σημαντικό και βασικό ρόλο παίζει η εξατομίκευση κάθε ασθενούς, λαμβάνοντας υπόψη μας και κάποιους παράγοντες όπως στον πίνακα αυτό.

-Αναλυτικότερα, πρέπει να αξιολογείται το χρονικό διάστημα που έχουμε στη διάθεσή μας μέχρι να αρχίσει η ογκολογική θεραπεία. Γυναίκες που επιθυμούν μελλοντική κύηση και πρέπει να υποβληθούν σε συστηματική θεραπεία, έχουν πλέον στη διάθεσή τους, εναλλακτικές προσεγγίσεις διατήρησης της γονιμότητας, όπως είναι η ορμονική διέγερση, η ωοληψία, η εξωσωματική γονιμοποίηση και η κατάψυξη γονιμοποιημένων ή μη ωαρίων. Η διαδικασία αυτή ωστόσο, απαιτεί χρονικό διάστημα περίπου 2-3 εβδομάδων τουλάχιστον, κάτι το οποίο σημαίνει ότι μετατίθεται χρονικά η έναρξη της απαιτούμενης θεραπείας. Κάτι τέτοιο όμως δεν είναι πάντοτε εφικτό. Υπάρχουν περιπτώσεις και τύποι καρκίνου μαστού που οι χειρισμοί αντιμετώπισης τις νόσου πρέπει να γίνονται ΑΜΕΣΑ.

Επομένως είναι σημαντικό να αξιολογηθεί κατά περίπτωση ο τύπος και το στάδιο της κακοήθειας προκειμένου να αποφασιστεί κατά πόσο υπάρχει δυνατότητα ενδεχόμενης καθυστέρησης έναρξης των θεραπευτικών σχημάτων ή επιβάλλεται η ταχύτατη αντιμετώπιση λόγω αυξημένης επιθετικότητας του καρκίνου.

-Η ηλικία παίζει κυρίαρχο ρόλο καθώς οι γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία για καρκίνο πριν τα 35 τους χρόνια έχουν καλύτερες πιθανότητες να μείνουν έγκυες μετά τη θεραπεία. Χαρακτηριστικά, ενώ το γενικό ποσοστό αμηνόρροιας μετά από χημειοθεραπέια είναι 50%, αυτό αυξάνεται σε γυναίκες >40 ετών και αντίθετα μειώνεται σε 9% σε γυναίκες μικρότερες των 35 ετών, στις οποίες είναι παροδική η εμμηνόπαυση. Ο εμμηνορυσιακός κύκλος, ο οποίος διακόπτεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας, στις περισσότερες νέες γυναίκες συνήθως αποκαθίσταται έπειτα από ορισμένο χρονικό διάστημα αποχής από τη θεραπεία. Όσο μεγαλύτερη είναι η γυναίκα, τόσο αυξανόμενη είναι η πιθανότητα καταστροφής των ωαρίων της και η προσωρινή ή μόνιμη στειρότητά της. Ακόμα κι αν η περίοδος μιας γυναίκας επανεμφανιστεί μετά από την ογκολογική θεραπεία, γονιμότητά της παρμένη αβέβαιη.

Μετά τη χημειοθεραπεία οι παρακαταθήκες των ωοθηκών ίσως δεν θα διαρκέσουν για πολύ. Επιπλέον, πρέπει να σημειωθεί ότι συστήνεται, αναβολή μελλοντικής κύησης για διάστημα 2-3 ετών από την ολοκλήρωση της θεραπείας για καρκίνο μαστού, καθώς στο διάστημα αυτό έχει παρατηρηθεί ότι συμβαίνει το μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπών κι επομένως μία πιθανή εγκυμοσύνη θα μείωνε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας για την πρόληψη αυτών. Σε περιπτώσεις δε, θετικών μασχαλιαίων λεμφαδένων το διάστημα αυτό πρέπει να παρατείνεται στην πενταετία ή οι γυναίκες με κακή πρόγνωση θα πρέπει να αποκλείουν την πιθανότητα κύησης. Επίσης, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου με θετικό οικογενειακό ιστορικό και εκείνες που είναι φορείς μεταλλάξεων των ογκογονιδίων BRCA1/2, θα πρέπει να έχουν πλήρη γενετική καθοδήγηση, πριν την λήψη αποφάσεων σχετικά με τις επιλογές πρόληψης ή θεραπείας ή τεκνοποίησης.

Είναι εύλογο ότι πρέπει να αποφεύγεται η εγκυμοσύνη κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας κι γι αυτό το λόγο η ασθενής θα πρέπει να συζητήσει με το γυναικολόγο της τις μεθόδους αντισύλληψης φραγμού, ώστε να μη χρειαστεί να διακόψει ούτε τη θεραπεία της ούτε μία αρχόμενη κύηση. Στα πλαίσια του ογκολογικού συμβουλίου είναι να αποφασιστεί αν και κατά πόσο κινδυνεύει η γονιμότητα της ασθενούς και ποιες δυνατότητες υπάρχουν στη διάθεσή της για την διατήρηση αυτής. Θα πρέπει δηλ. να χαραχθεί μία στρατηγική επεμβάσεων, επιπτώσεων κι επιλογών ολοκληρωμένης αντιμετώπισης, καθώς η πιθανότητα εμφάνισης πρόωρης εμμηνόπαυσης εξαρτάται κι από το είδος της θεραπείας που θα εφαρμοστεί. Σε γυναίκες κάτω των 35 ετών το προτιμώμενο σχήμα είναι Epirubicin +Ταξάνη.

Αναφορικά σημειώνεται ότι, ο Goodwin et al. Το 1999 αξιολόγησαν 131 γυναίκες που έλαβαν χημειοθεραπεία είτε με Cyclophosphamide+ Methotrexade+ 5-Fluouracile, είται Cyclophosphamide+Epirubicin+5-Fluouracile, για καρκίνο μαστού. Ο κίνδυνος εμμηνόπαυσης μετά από ! χρόνο προσέγγισε το 50% σε γυναίκες ηλικίας 40 ετών. Πιο πρόσφατα, το 2008 ο Reh et al αξιολόγησαν την επίδραση της Doxorubicin+Cyclophosphamide+ Taxanes στα ποσοστά αμηνόρροιας. Η χρήση των ταξανών δεν επιδρούσαν στα ποσοστά αμηνόρροιας ούτε στα επίπεδα της FSH ούτε στα επίπεδα οιστραδιόλης.

Σε όγκους με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες αντιμετωπίζονται με LHRHανάλογα για 2-5 έτη και ταμοξιφαίνη 20mgr/day για 5 έτη. Η χορήγηση LHRHαναλόγου εξατομικεύεται ανάλογα με την ηλικία της ασθενούς, τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων, την αμηνόρροια μετά χημειοθεραπείας, τη διαφοροποίηση του όγκου και τις προτιμήσεις της ασθενούς. Για ασθενείς με αντένδειξη ταμοξιφαίνης, θα μπορούσε να χορηγηθεί LHRHανάλογο και αναστολέας αρωματάσης. Η χορήγηση LHRHαναλόγου , 3,6mgr/μήνα θα μπορούσε επίσης να χορηγηθεί ταυτόχρονα με την ΧΜΘ για την ελάττωση της πιθανότητας ωοθηκικής ανεπάρκειας που προκαλείται από τη ΧΜΘ.

Δεδομένο αποτελεί ότι η διέγερση των ωοθηκών σε περίπτωση υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου μαστού, ιδιαίτερα σε γυναίκες με ιστορικό θετικών υποδοχέων οιστρογόνων (ER+) όγκων. Εφόσον όμως η γυναίκα επιθυμεί και επιτυγχάνει κύηση μετά από θεραπεία για καρκίνο μαστού, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αυτόματης αποβολής , ενώ η ίδια η εγκυμοσύνη δεν συνδέεται με στατιστικά υψηλότερο κίνδυνο θανάτου ή υποτροπής της νόσου. Είναι εύλογο ότι σε θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, η ορμονική διέγερση αποφεύγεται κι ακολουθείται η απευθείας αφαίρεση ανώριμων ωαρίων μέσα στον ωοθηκικό ιστό μετά από λαπαροσκόπηση. Για να εξασφαλιστεί η χαμηλή στάθμη οιστρογόνων κατά τη διάρκεια της διέγερσης, υπάρχει η δυνατότητα ταυτόχρονης λήψης αναστολέων αρωματάσης ή ταμοξιφαίνης, που διατηρούν χαμηλό το επίπεδο των ορμονών στον οργανισμό.

Η κατάψυξη μη γονιμοποιημένων ωαρίων αποτελεί μία εναλλακτική λύση για νεαρές γυναίκες, στις περιπτώσεις που η γονιμοποίηση ωαρίων κατά τη λήψη τους δεν είναι δυνατή. Τα σημερινά δεδομένα αναφέρουν πιθανότητες επιβίωσης ωαρίων ως και 90%, εμφύτευσης ως 16% ανά ωαρίο και κύηση ως 26% ανά ωοληψία. Τόσο η ποιότητα των ωαρίων όσο κι οι τοκετοί δεν συνδέονται με αυξημένα ποσοστά ανωμαλιών.

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση μέρους της ωοθήκης, ώστε στη συνέχεια να καταψυχθεί για να επαναμεταμόσχευθει αργότερο, μετά το τέλος της θεραπείας, αποτελεί την τελευταία εξέλιξη στον τομέα της διατήρησης γονιμότητας των ασθενών με καρκίνο μαστού. Είναι πολλά υποσχόμενη μέθοδος και μπορεί να πραγματοποιηθεί πριν ξεκινήσει μία ΧΜΘ, χωρίς να χαθεί πολύτιμος χρόνος. Η μέθοδος ενδείκνυται σε πολύ νέες ασθενείς γιατί αυτές έχουν πάρα πολλά ωοθυλάκια κι αυτόματα αυξάνεται η επιτυχία μετά την μεταμόσχευση του ωοθηκικού ιστού. Η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια όλου του κύκλου και η ασθενής μπορεί αμέσως να ξεκινήσει την απαραίτητη επικουρική ή νεοεπικουρική της αγωγή.

Είναι μία δυνατότητα η οποία θα πρέπει να είναι γνωστή και μετά από μία καλή ενημέρωση, ο καθένας θα πρέπει να αποφασίζει κατά πόσο αυτή η επιλογή του ταιριάζει. Τα ποσοστά επαναγγείωσης του μεταμοσχευμένου ωοθηκικού ιστού είναι αρκετά καλά. Παρατηρούνται σχετικά γρήγορα επίπεδα ορμονών στον αιματολογικό έλεγχο. Στις περισσότερες περιπτώσεις η ωοθήκη αναλαμβάνει εκ νέου την λειτουργία της με την άνοδο της FSH και της οιστραδιόλης σε διάστημα κατά μέσο όρο 4-6 μήνες.

Κλείνοντας και συνοψίζοντας, θα ήθελα να τονίσω ότι η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού ιδιαίτερα στις νέες γυναίκες είναι μία κατάσταση που απαιτεί εξειδικευμένους θεράποντες πολλών ειδικοτήτων. Η στρατηγική της θεραπείας θα αποφασιστεί από το ογκολογικό συμβούλιου, την επιθυμία της πάσχουσας και του άμεσου οικογενειακού της περιβάλλοντος.