Εγκυμοσυνη και ερπητας των γεννητικων οργανων

6

FEB 2019

15

Αγγελική Δ. Αθανασίου Χειρουργός Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Μαστολότγος

Η λοίμωξη από τον ιό του έρπητα αποτελεί μια από τις πιο διαδεδομένες ιογενείς σεξουαλικώς μεταδιδόμενες νόσους . Ο ιός του έρπητα τύπου 2 (HSV-2) θεωρείται ως η πλέον σημαντική αιτία έρπητα των γεννητικών οργάνων, ενώ παρατηρείται και αυξημένος αριθμός λοιμώξεων με HSV-1. Οι λοιμώξεις από HSV εμφανίζονται κυρίως σε γυναίκες στην ηλικία αναπαραγωγής, ενώ ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού στο έμβρυο ή στο νεογνό αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας. Ο πρωταρχικός κίνδυνος έγκειται στη μετάδοση του ιού στο έμβρυο ή στο νεογνό. Εφόσον σχεδόν το 75% του συνόλου των γυναικών που μολύνονται από έρπητα των γεννητικών οργάνων, ανεξάρτητα αν πρόκειται για πρωτοπαθή ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη, παρουσιάζει άτυπα ή ελάχιστα συμπτώματα, η σωστή διάγνωση κατά την κύηση παρουσιάζει μεγάλες διαγνωστικές και θεραπευτικές δυσκολίες.
Ο πρωτοπαθής έρπητας των γεννητικών οργάνων, τα συμπτώματα του οποίου εμφανίζονται μετά από μια περίοδο επώασης 2−20 ημερών, μπορεί να προκαλέσει εξάνθημα και εξέλκωση των εξωτερικών γεννητικών οργάνων καθώς και του τραχήλου της μήτρας, με πόνο του αιδοίου, δυσουρία και τοπική λεμφαδενοπάθεια. Επίσης, έχουν παρατηρηθεί κυστικές και ελκωτικές βλάβες στο εσωτερικό των μηρών, στους γλουτούς, στο περίνεο ή στο πυελικό έδαφος. Ωστόσο, προϋπάρχοντα αντισώματα έναντι του HSV-1 μπορούν να μετριάσουν την εκδήλωση συμπτωμάτων μιας μεταγενέστερης μόλυνσης με HSV-2. Ο έρπητας των γεννητικών οργάνων του τύπου HSV-1 προκαλεί σοβαρή αρχική λοίμωξη με χαρακτηριστικά συμπτώματα αλλά λιγότερες υποτροπές σε σύγκριση με τον HSV-2. Η πρωτοπαθής λοίμωξη μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό, κεφαλαλγία και μυαλγία, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει μηνιγγίτιδα και αυτόνομη νευροπάθεια, οδηγώντας σε κατακράτηση ούρων.
Παρά το μικρό κίνδυνο μετάδοσης στο έμβρυο, ο υποτροπιάζων έρπητας των γεννητικών οργάνων πρέπει να θεωρείται ως η πλέον συνήθης αιτία νεογνικών λοιμώξεων. Η δίοδος του εμβρύου από τα εξωτερικά γεννητικά όργανα της μητέρας κατά τον τοκετό αποτελεί τον πιθανότερο τρόπο μετάδοσης. Η μετάδοση του HSV από γυναίκες που δεν εμφανίζουν συμπτώματα κατά τη λανθάνουσα φάση του ιού είναι μεγαλύτερης σημασίας, καθώς τα νεογνά προσβάλλονται από τη λοίμωξη χωρίς αυτό να γίνεται συνήθως αντιληπτό.

Μόλυνση νεογνών από HSV
Η απόκτηση έρπητα των γεννητικών οργάνων σχετίζεται συνήθως με αποβολή, καθυστέρηση ανάπτυξης ή πρόωρο τοκετό. Ο υψηλότερος κίνδυνος μόλυνσης του νεογνού παρατηρείται σε εγκύους που αναπτύσσουν εκτεταμένες λοιμώξεις από HSV. Στο 85–90% των νεογνικών λοιμώξεων ο ιός μεταδίδεται κατά τον τοκετό, ενώ ποσοστό 5–10% των νεογνών προσβάλλεται μετά τη γέννηση. Το 70–85% των νεογνικών λοιμώξεων από HSV οφείλεται στον HSV-2, η λοίμωξη από τον οποίο συνδέεται με δυσμενέστερη πρόγνωση συγκριτικά με τις περιπτώσεις λοιμώξεων από HSV-1. Οι περισσότερες νεογνικές λοιμώξεις από HSV (περίπου το 70%) προκαλούνται από έκθεση σε HSV των γεννητικών οργά- νων της μητέρας λίγο πριν από τον τοκετό, χωρίς αυτή να παρουσιάζει συμπτώματα. Τόσο η πρωτοπαθής όσο και η υποτροπιάζουσα λοίμωξη μπορούν να προκαλέσουν συγγενή νόσο στη μητέρα, αν και ο εν λόγω κίνδυνος είναι μικρότερος μετά από μια υποτροπιάζουσα λοίμωξη. Η μετάδοση του ιού στο αγέννητο βρέφος είναι υψηλότερη κατά τις πρώτες 20 εβδομάδες της κύησης. Μια τέτοια μόλυνση μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή, εμβρυϊκό θάνατο και δυσμορφία, δυσπλασία ή παραμόρφωση του εμβρύου, με αναμενόμενο ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας περίπου 50%. Τα συμπτώματα των νεογνών που προσβάλλονται από τον HSV κατά την κύηση ή μετά από τον τοκετό μπορούν να διακριθούν σε τρεις κύριες κατηγορίες. Τα συμπτώματα σε κάποιες περιπτώσεις παρουσιάζο νται κατά τον τοκετό, αλλά στο 60% των περιπτώσεων πρωτοεμφανίζονται 5 ημέρες αργότερα. Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να γίνονται εμφανή ακόμη και μετά από 4−6 εβδομάδες ζωής. Στο 50% των νεογνών εκδηλώνονται τοπικές λοιμώξεις, ενώ το κεντρικό νευρικό σύστημα επηρεάζεται στο 33% των περιπτώσεων. Αν και η θνητότητα των νεογνών με εγκεφαλίτιδα είναι μόλις 5%, ποσοστό >50% των νεογνών που επιβιώνουν εμφανίζουν μόνιμες σοβαρές νευρολογικές βλάβες. Εγκεφαλίτιδα παρατηρείται στο 60–75% των νεογνών με εκτεταμένη λοίμωξη από HSV, με θνητότητα που υπερβαίνει το 80%.
Σε γενικές γραμμές, η διάγνωση τίθεται στην εγκυμονούσα κλινικά, με βάση τα προδρομικά επώδυνα συμπτώματα και τις χαρακτηριστικές μικρές κυστοειδείς δερματικές αλλοιώσεις . Στις φυσαλίδες αυτές μπορεί να ανιχνευτεί ευχερώς το αντιγόνο του έρπητα μέσω των αναπτυσσόμενων αντισωμάτων και να διενεργηθεί καλλιέργεια του ιού ή διαγνωστική PCR.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ
Στις έγκυες που παρουσιάζουν πρώτο κλινικό επεισόδιο ή υποτροπή θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία με acyclovir ή valacyclovir. Επειδή η θεραπεία με acyclovir και valacyclovir δεν είναι επίσημα εγκεκριμένη από τους φαρμακευτικούς οργανισμούς των διαφόρων χωρών για εγκύους, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται πριν από τη χορήγηση των φαρμάκων. Ωστόσο, έως σήμερα, δεν έχουν καταγραφεί δυσμορφία, δυσπλασία, παραμόρφωση ή ανωμαλίες στο έμβρυο, παρ’ όλο που ακόμη ελλείπουν στοιχεία για πιθανές μακροπρόθεσμες συνέπειες. Aρκετές μελέτες έδειξαν ότι η κατασταλτική θεραπεία με acyclovir και valacyclovir από την 36η εβδομάδα της κύησης έως τον τοκετό μειώνει σημαντικά τη συχνότητα επανεμφάνισης του ιού και των συμπτωμάτων κατά τον τοκετό, μειώνοντας ταυτόχρονα τον κίνδυνο κάθετης μετάδοσης στο αγέννητο βρέφος και την ανάγκη καισαρικής τομής . Ανεξάρτητα από τη φαρμακευτική αγωγή, ο τοκετός σε ασθενείς με κλινική συμπτωματολογία και ενεργό λοίμωξη στα γεννητικά όργανα θα πρέπει να πραγματοποιείται με καισαρική τομή πριν από ή το αργότερο μέσα σε ένα χρονικό διάστημα 4–6 ωρών από τη ρήξη του αμνιακού σάκου. Η καισαρική τομή, για προφυλακτικούς λόγους, σε γυναίκες με ιατρικό ιστορικό υποτροπιάζοντα έρπητα των γεννητικών οργάνων με σκοπό την αποφυγή της μετάδοσής του από τη μητέρα στο νεογνό δεν ενδείκνυται. Ωστόσο, η προφυλακτική θεραπεία με acyclovir μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αποβεί επικίνδυνη για τη ζωή του παιδιού, καθώς έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ολιγαμνίου ή εμβρυϊκής νεφρικής ανεπάρκειας. Θεραπεία του έρπητα των γεννητικών οργάνων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Πρωτογενής λοίμωξη Acyclovir (από το στόμα) 5×200 mg/ημέρα 5 ημέρες
3×400 mg/ημέρα 10 ημέρες Σε βαριές περιπτώσεις: Acyclovir ενδοφλέβια 3×5 mg/kg/ημέρα 5 ημέρες Υποτροπιάζουσα λοίμωξη Acyclovir (από το στόμα) 5×200 mg/ημέρα 5 ημέρες 3×400 mg/ημέρα 5 ημέρες Προφύλαξη Acyclovir (από το στόμα) 4×200 mg/ημέρα Όχι >6 μήνες Acyclovir (από το στόμα) (για ανοσοκαταστολή) 4×400 mg/ημέρα
Παρατηρήσεις: Η χρήση της acyclovir δεν έχει εγκριθεί επίσημα για χορήγηση κατά τη διάρκεια της κύησης. Σε περιπτώσεις στις οποίες ενδείκνυται θεραπευτική αγωγή: Προτίμηση στην acyclovir Σε όλα τα νεογνά με ενδεχόμενη ή διαγνωσμένη λοίμωξη από HSV θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια αγωγή με acyclovir. Ο χρόνος έναρξης της θεραπείας είναι καίριας σημασίας για την πρόγνωση, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις εκτεταμένης λοίμωξης. Στις HSV-λοιμώξεις που εντοπίζονται στο δέρμα, στα μάτια και στις μεμβράνες των βλεννογόνων χορηγείται θεραπεία για 14 ημέρες, ενώ σε εκτεταμένες λοιμώξεις ή σε λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος απαιτείται θεραπεία 21 ημερών.

Πρόληψη νεογνικών HSV-λοιμώξεων
Το πλέον αποτελεσματικό μέτρο είναι η αποφυγή έκθεσης του νεογνού όταν ο έρπητας των γεννητικών οργάνων εμφανιστεί σε προχωρημένη κύηση. Απαραίτητη θεωρείται η λήψη ιστορικού εμφάνισης HSV-λοίμωξης από όλες τις εγκύους και τους συντρόφους τους κατά τις επισκέψεις πριν από τον τοκετό. Σε οροαρνητικό ζευγάρι δεν χρειάζεται περαιτέρω οδηγίες. Αν η γυναίκα είναι οροαρνητική για HSV-1 ή 2 και ο σύντροφος οροθετικός, συστήνεται αποφυγεί σεξουαλικών-στοματογεννητικών επαφών στο τρίτο τρίμηνο. Εναλλακτικά προφυλακτική χορήγηση βαλακυκλοβύρης 500mg/ημερησίως, στο σύντροφο. Η προληπτική χορήγηση acyclovir ή valacyclovir στο τρίτο τρίμηνο της κύησης θα πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις εγκύους με συχνές προσβολές έρπητα και με ενεργό μόλυνση από HSV σε προχωρημένη εγκυμοσύνη ή κατά τον τοκετό. Όσες έγκυες διατρέχουν κίνδυνο ενεργού μόλυνσης των γεννητικών οργάνων από HSV ή επαπειλούμενων συμπτωμάτων, θα πρέπει να υποβάλλονται σε καισαρική τομή. Η καισαρική τομή πριν από τη ρήξη του αμνιακού σάκου μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο μετάδοσης στο νεογνό κατά τον τοκετό. Εάν η έγκυος εμφανίσει πρωτοπαθή λοίμωξη κατά τα δύο πρώτα τρίμηνα της εγκυμοσύνης θα πρέπει να ακολουθήσουν αλλεπάλληλες ιικές καλλιέργειες μετά από την 32η εβδομάδα της κύησης. Εάν δύο συνεχόμενες καλλιέργειες δώσουν αρνητικό αποτέλεσμα και δεν υπάρχουν συμπτώματα από τον έρπητα την ώρα του τοκετού, θα μπορούσε να πραγματοποιηθεί φυσιολογικός τοκετός. Εάν η ορομετατροπή έχει ολοκληρωθεί μέχρι τον τοκετό, η καισαρική τομή δεν θεωρείται αναγκαία με βάση το χαμηλό κίνδυνο μετάδοσης του ιού και τη δεδομένη προστασία από τα αντισώματα της μητέρας. Θα πρέπει να αποφεύγεται η τεχνητή ρήξη του αμνιακού σάκου. Επιπροσθέτως, θα πρέπει να αποφεύγεται η παρακολούθηση των καρδιακών παλμών του εμβρύου με κρανιακά ηλεκτρόδια κατά τον τοκετό, καθώς και ο τοκετός με συκία ή εμβρυουλκούς, καθώς αυξάνεται ο κίνδυνος μετάδοσης του ιού. Ο θηλασμός δεν αντενδείκνυται, εκτός εάν υπάρχουν δερματικές βλάβες στο μαστό.
Τρόπος αντιμετώπισης της λοίμωξης λόγω έρπητα των γεννητικών οργάνων κατά τη διάρκεια της κύησης.
Τα νεογνά που γεννώνται από μητέρες με ενεργό λοίμωξη των γεννητικών οργάνων και εμφανίζουν HSV- λοίμωξη θα πρέπει να απομονώνονται. Εφόσον ο νεογνικός έρπητας μπορεί να μεταδοθεί και μετά από τον τοκετό, τα μέλη της οικογένειας καθώς και το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό με ενεργό λοίμωξη από επιχείλιο έρπητα ή έρπητα των γεννητικών οργάνων θα πρέπει να λαμβάνουν τις απαραίτητες προφυλάξεις προκειμένου να αποφύγουν την άμεση επαφή με το νεογνό ή και να απομακρύνονται από τη μονάδα νεογνών μέχρι την πλήρη ίαση της λοίμωξής τους.