ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ

28

FEB 2014

15

Αγγελική Δ. Αθανασίου Χειρουργός Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Μαστολότγος

Το ποσοστό της μητρικής θνησιμότητας στη χώρα μας είναι πολύ χαμηλό (0,6-3%). Η διαδικασία όμως του τοκετού δεν είναι απλή και κρύβει πάντα κινδύνους. Η αιμορραγία είναι η τρίτη συχνότερη αιτία μητρικής θνησιμότητας, μετά τη θρομβοεμβολική νόσο και την προεκλαμψία. Ορίζεται ως η απώλεια αίματος μετά τον τοκετό που εκτιμάται ότι είναι >500ml . Ωστόσο, οι γιατροί συνήθως «υποτιμούμε» την απώλεια αίματος κατά 30-50%. Η απώλεια αίματος κατά τον κολπικό τοκετό είναι περίπου 500ml, ενώ κατά την καισαρική τομή είναι περίπου στα 1000ml. Κατά συνέπεια, ως αιμορραγία μετά τον τοκετό, ορίζεται η πτώση του αιματοκρίτη μέχρι 10% από την εισαγωγή της επιτόκου ή ως η αιμορραγία που απαιτεί μετάγγιση. Η επιπλοκή αυτή απαντάται σε συχνότητα 4% μετά από φυσιολογικό τοκετό και 6-8% των καισαρικών τομών.

Η αιμορραγία μετά τον τοκετό διακρίνεται σε άμεση, που συμβαίνει μέσα σε 24ώρες από την γέννα και όψιμη, που συμβαίνει μετά τις 24ώρες και πριν τις 6 εβδομάδες από τον τοκετό.

Παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία μετά τον τοκετό, αποτελούν :
  • Πολυτοκία
  • Εμβρυ’ι’κή μακροσωμία
  • Προηγούμενο ιστορικό αιμορραγίας μετά τοκετόυ
  • Παχυσαρκία
  • Γνωστή διαταραχή πηκτικού μηχανισμού
  • Πολύδυμη κύηση
  • Ενδοαμνιακή λοίμωξη
  • Προεκλαμψία
  • Παρατεταμένο δεύτερο στάδιο τοκετού
  • Επμβατικός κολπικός τοκετός (εμβρυουλκία, σικυουλκία)

Η ατονία της μήτρας αποτελεί τη συχνότερη αιτία αιμορραγίας μετά τοκετού. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την υπερδιάταση της μήτρας ,τη πολυτοκία, τον οξύ ή παρατεταμένο , τη λοίμωξη το ιστορικό ατονίας της μήτρας σε προηγούμενο τοκετό και τη χρήση μυοχαλαρωτικών της μήτρας. Η αντιμετώπιση της κατάστασης πρέπει να είναι άμεση, ταχύτατη κι αποτελεσματική γιατί κινδυνεύει, τόσο η διατήρηση της μήτρας της επιτόκου όσο κι ίδια της η ζωή. Χορηγούνται φαρμακευτικά μητροσυσπαστικά, γίνεται αμφίχειρη μάλαξη και συμπίεση της μήτρας, τοποθετούνται αιμστατικές ραφές επί της μήτρας, γίνεται επιπωματισμός της με τη χρήση καθετήρα Bakri και παράλληλα χορηγούνται μονάδες αίμα, πλάσμα και συμπυκνωμένων ερυθρών.

Οι ρήξεις του κατώτερου γεννητικού συστήματος αποτελούν ακόμα μία αιτία αιμορραγίας μετά τοκετού. Παράγοντες κινδύνου αποτελούν ο επεμβατικός τοκετός, η περινεοτομία, εμβρυική μακροσωμία κι ο οξύς τοκετός. Η αντιμετώπιση γίνεται με άμεση συρραφή των τραυματικών επιφανειών. Η ρήξη της μήτρας είναι μία σπάνια αλλά επικίνδυνη αιτία αιμορραγίας της μήτρας μετά τοκετού, που επιπλέκει 1 στις 2000 τοκετούς. Οι προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν προηγηθείσες επεμβάσεις στη μήτρα (καισαρική τομή, ινομυοματεκτομή κλπ.), την δυστοκία, την ανώμαλη προβολή εμβρύου, τον επεμβατικό τοκετό με εμβρυουλκούς, τη μακροσωμία εμβρύου, τη πολυτοκία και την υπερβολική χρήση ωκυτοκίνης. Η αντιμετώπιση γίνεται με ερευνητική λαπαροτομία και χειρουργική αποκατάστη ή μαιευτική υστερεκτομή.

Σε ίδια συχνότητα, απαντάται και η εκστροφή της μήτρας, με παράγοντες προδιάθεσης να περιλαμβάνουν την ατονία της μήτρας, την ανώμαλη πλακουντοποίηση, ανωμαλίες της μήτρας, άσκηση υπερβολικής έλξης του λώρου. Τα συμπτώματα της κατάστασης, σε ποσοστό 30%, μπορεί να εμφανιστούν με οξύ κοιλιακό άλγος και σοκ. Η αντιμετώπιση είναι άμεση δακτυλική αναστροφή και τοποθέτηση καθετήρα πληρούμενο με φυσιλογικό ορό.

Η ανώμαλη πλακουντοποίηση περιλαμβάνει την ανώμαλη πρόσφυση των πλακουντιακών λάχνων στο ενδομήτριο, το μυομήτριο ή τη διάτρηση αυτού. Ο συμφυτικός πλακούντας είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος ανώμαλης πλακουντοποίηση και απαντάται σε 1 στις 2500 επιτόκους. Αντίστοιχα , μπορεί να προκύψει κατακράτηση τμημάτων πλακούντα ή επικουρικών κοτυληδόνων. Για το λόγο αυτό, πρέπει πάντα μετά την υστεροτοκία να εξετάζεται με προσοχή εάν ο πλακούντας είναι ολόκληρος ή παρουσιάζει σημεία ελλείψεων. Η αντιμετώπιση τόσο της ανώμαλης πλακουντοποίησης όσο και της κατακράτησης τμημάτων πλακούντα, είναι η διαστολή κι απόξεση υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, εαν είναι εφικτό. Σε εξαιρετικής περιπτώσης ανώμαλης πλακουντοποίησης με διεισδυτικό ή διατητραίνοντα πλακούντα, ίσως απαιτηθεί η μαιευτική υστεροκτομή, προκειμένου να σωθεί η ζωή της λεχώνας.

Τέλος, μία εξίσου βασική αιτία της αιμορραγίας μετά τοκετού, είναι η διαταραχή πήξης του αίματος. Συγγενείς ανωμαλίες του πηκτικού μηχανισμού απαντώνται σε 1 στις 10000 κυήσεις, με συχνότερη την νόσο von Willebrand. Οι επίκτητες αιτίες μπορεί να οφείλονται σε χρήση αντιπηκτικών ή σε εκ καταναλώσεως των παραγόντων πήξεως λόγω μαιευτικών επιπλοκών, προεκλαμψίας, σήψης, αποκόλληση πλακούντα, εμβολή εξ αμνιακού υγρού. Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση κι αποτελεσματική. Περιλαμβάνει φαρμακευτική θεραπεία, μηχανικά μέσα και μετάγγιση αίματος και παραγόντων του.

Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι πολύ δύσκολη και έχει ανάλογο βαθμό δυσκολίας με τη ρήξη ανευρίσματος. Η αιμορραγία είναι και η μεγάλη κι η λεχωίδα κινδυνεύει. Η εξέλιξη της κατάστασης αυτής δεν εξαρτάται μόνο από την επιστημονική κατάρτιση της ιατρικής ομάδας που θα την διαχειριστεί. Ακόμη και μία πολύ ικανή κι έμπειρη ιατρική ομάδα, μπορεί να βρεθεί στη δύνη του κυκεώνα που ονομάζεται post partum haemorrhage = αιμορραγία μετά τοκετού.